Le traitement des implants dentaires a des lignes directrices, pas des règles. Chaque cas est différent.
Le dentiste doit avoir une large compréhension des facteurs uniques de chaque patient, puis concevoir le meilleur plan de traitement pour cet individu. Même le cas d’implant le plus courant peut être affecté par des facteurs tels que la para fonction, l’occlusion, la maladie parodontale, la taille de l’espace à restaurer et le budget du patient.
Il est important que les dentistes évaluent ces facteurs et écoutent les désirs de leurs patients avant de proposer des plans de traitement.
Bien que ces facteurs doivent également être pris en compte pour les patients complètement édentés, pour les besoins de cet article, nous aborderons que les cas des patients qui ont la plupart de leurs dents et qui envisagent de les retirer pour un traitement implantaire.
Le Dr Raul Villafañe affirme que chaque cas impliquant des implants dentaires est différent et explique pourquoi il est essentiel d’évaluer ces cinq facteurs avant de faire une recommandation finale pour le traitement All-on-4.
Le traitement All-on-4
Les bridges implantaires fixes à arcade complète, souvent appelés All-on-4, prennent d’assaut le domaine dentaire.
Ces ponts sont généralement soutenus par quatre à six implants dentaires, qui sont fabriqués à partir de matériaux tels que l’acrylique fusionné au titane, la zircone monolithique et la porcelaine empilés sur un cadre en cobalt-chrome.
Ils sont souvent présentés avec des prix forfaitaires, ce qui simplifie la présentation des cas et certaines pratiques font la promotion du All-on-4 comme la meilleure option de traitement pour leurs patients bientôt édentés.
Grâce au marketing agressif d’entreprises et aux nombreuses informations disponibles sur Internet, les patients sont plus conscients que jamais des avantages des ponts All-on-4.
Il y a 5 à 10 ans, la plupart des patients ignoraient l’existence du All-on-4. Aujourd’hui, il est courant que les patients demandent spécifiquement ce traitement, mais est-ce toujours dans leur intérêt supérieur ?
Aussi merveilleux que soient les ponts All-on-4, quand sont-ils un mauvais traitement ?
Il faudrait un très long article ou plus probablement un livre pour couvrir tout ce que nous devons considérer lors de la recommandation du traitement All-on-4, mais ce sont les cinq facteurs que le dentiste Raul Villafañe rencontre régulièrement dans sa pratique des implants dentaires :
- Problèmes d’élocution ;
- Difficulté à s’adapter à l’épaisseur de la prothèse ou pont ;
- Proprioception ;
- Para fonction ;
- Indice de caries élevé
Examinons de plus près chacun de ces aspects et, un par un, voyons comment chacun pourrait affecter les considérations de traitement.
1️⃣ Problèmes d’élocution
Les troubles de la parole sont une préoccupation majeure pour les patients.
Ce qui peut nous sembler être un défaut d’élocution mineur peut devenir une préoccupation accablante pour le patient All-on-4.
Les ponts implanto-portés nécessitent à la fois un volume vertical et horizontal pour leur résistance. Les besoins verticaux varient selon les différents matériaux de restauration, mais la plupart des ponts nécessitent 15 mm ou plus de hauteur.
En conséquence, les dentistes sont obligés de remplacer plus que le volume des dents manquantes afin d’obtenir ces mesures. Nous devons souvent remplacer le volume osseux et des tissus mous, même s’ils sont sains.
Le résultat est que la partie du pont adjacente aux tissus mous sera plus volumineuse que le volume initial d’os et de tissus mous qu’elle a remplacé. Par conséquent, cela peut avoir un impact sur les sons de la parole pour certains mots, car la langue entre en contact avec le palais dur lingual aux incisives centrales pour former le son.
De même, le volume horizontal de la partie postérieure peut affecter le son en « S » où les bords latéraux de la langue s’évasent lors de l’émission du son. Cela peut entraîner des coulures.
Les patients all-on-4 doivent être sensibilisés à ce compromis. Ils peuvent souvent recycler leur langue avec du temps et de la pratique, mais cela est susceptible d’être une source importante d’anxiété pour eux.
Si la parole est une préoccupation majeure, les dentistes doivent être prêts à proposer des traitements alternatifs, tels qu’un plan qui préserve des dents plus saines et remplace les dents manquantes par des ponts dentaires à courte portée ou des implants dentaires individuels.
Si les dents sont terminales, un pont qui ne remplace que la structure dentaire manquante peut être une option. Cependant, cela nécessitera souvent plus d’implants, plus de greffes osseuses et des prothèses plus coûteuses, de sorte que les patients devront être préparés au temps et au coût supplémentaires du traitement. Cependant, les prix en Colombie pour les soins dentaires sont vraiment très avantageux.
2️⃣ Difficulté à s’adapter à l’épaisseur de la prothèse ou du pont
En plus du volume de pont affectant la parole, il peut y avoir un autre inconvénient. Il peut être très difficile pour les patients de s’adapter psychologiquement à la sensation différente d’un pont All-on-4.
Ils sont habitués à ressentir la transition entre leurs tissus mous et leurs dents.
Avec la prothèse du All-on-4, les patients sentent de vrais tissus mous, puis de faux tissus mous (la partie tissulaire de la prothèse) avant de passer aux dents. Cela peut être un gros problème pour certains patients, et malheureusement, ils se rendent souvent compte que c’est un problème après la chirurgie lorsque la crête a été réduite. À ce stade, rien ne peut être fait pour les ramener à cette transition naturelle.
Nous recommandons d’avoir des conversations détaillées sur ce compromis qu’ils connaîtront avant de finaliser le plan de traitement pour éviter les surprises. Nous montrons à nos patients un modèle All-on-4 puis un modèle de pont traditionnel.
Si le volume est un problème, ils devraient alors envisager des options qui ne remplacent que le volume des dents.
En raison de l’encombrement réduit de ces restaurations, à la fois verticalement et horizontalement, davantage d’implants seront probablement nécessaires pour soutenir le pont afin de réduire les portées pontiques et le risque de fracture.
Les porte-à-faux distaux peuvent devoir être raccourcis et les implants placés plus en arrière, ce qui peut nécessiter une greffe.
Les patients peuvent choisir la prothèse traditionnelle du All-on-4 après consultation en raison du coût inférieur et de la durée de traitement réduite. Dans tous les cas, les patients sont plus susceptibles d’accepter tout compromis lorsqu’ils ont le choix entre plusieurs options et connaissent les éventuelles limitations avant le traitement.
3️⃣ Proprioception
C’est un gros problème et sa valeur est souvent négligée lors de la recommandation de traitements à double arcade.
Les mécanorécepteurs parodontaux (MRP), qui sont présents dans le ligament parodontal, rendent les dents sensibles aux forces faibles. Un implant dentaire n’a pas de ligament parodontal et il faut environ 10 fois plus de force pour enregistrer la même proprioception qu’une dent.
La proprioception associée à un implant dentaire est similaire à celle d’une dent affectée par une anesthésie locale. Par conséquent, les patients auront de la difficulté à reconnaître les contacts occlusaux prématurés ou excessifs. Ils peuvent générer des forces de morsure excessives en raison du manque de rétroaction.
Les patients avec des restaurations All-on-4 à double arcade sont plus susceptibles de mordre excessivement que les patients avec des dents restantes. Cela peut entraîner des fractures de la restauration ou une perte osseuse.
Avec les dents, la rétroaction des MRP aide à affiner les mouvements moteurs, ce qui améliore l’efficacité de la mastication. Avec les implants à double arcade, des mouvements moins raffinés entraînent une efficacité de mastication plus faible et une plus grande contrainte sur la restauration et les implants en raison des forces angulaires.
Nos patients All-on-4 à double arcade ont plus d’implants perdus pendant la cicatrisation, des temporaires cassés et des éclats de dents.
Considérez toujours les options de restauration qui permettent de sauver au moins quelques dents si les deux arcades sont en cours de traitement. Si cela n’est pas possible, envisagez d’échelonner le traitement en traitant d’abord l’arcade supérieure tout en opposant les dents naturelles pendant les premiers mois.
Vous devez peut-être modifier les dents pour niveler le plan occlusal. La proprioception des dents inférieures aide les patients à éviter une force de morsure excessive et à apprendre à reconnaître les écarts occlusaux.
Après quelques mois, vous pouvez traiter l’arcade inférieure. Cela donne aux patients le temps de développer des mécanorécepteurs dans les tissus faciaux, tels que les muscles, les articulations et le périoste, pour faciliter la rétroaction.
Les implants maxillaires bénéficieront également du temps de cicatrisation supplémentaire pour augmenter l’ostéointégration avant d’être soumis aux forces traumatiques du pont implanto-porté opposé.
4️⃣ Para fonction
Les habitudes para fonctionnelles, telles que le bruxisme, les contractions et les cycles de mastication irréguliers, peuvent avoir une incidence sur votre décision de traitement.
Comme indiqué dans la dernière section, les dents peuvent détecter les forces beaucoup plus facilement que les implants. L’inclusion de quelques dents naturelles conservées dans votre plan de traitement peut permettre aux patients de mieux ressentir la para fonction, ce qui augmentera les chances qu’ils modifient la comportement négatif.
S’il est nécessaire de remplacer toutes les dents en présence d’une para fonction, vous pouvez envisager de recommander une prothèse hybride sur barre.
Il s’agit toujours techniquement d’une procédure All-on-4, mais il peut s’agir d’une modification de la vision des ponts fixes des patients. Nous utilisons des prothèses sur barre pour les patients qui grincent des dents agressivement. La prothèse hybride peut être retirée la nuit et remplacée par une protection nocturne plate (protège dent) qui s’enclenche sur la barre pour la rétention. Cela protège la prothèse finale et réduit les contraintes sur les implants de soutien et l’os.
5️⃣ Indice de caries élevé
C’est un scénario bien trop courant : Un patient se présente avec une prothèse complète supérieure, peut-être même un All-on-4 supérieur, et des dents inférieures cariées et manquantes.
Le patient souhaite un All-on-4 inférieur.
Il a une mâchoire carrée, aime manger du steak et vous soupçonnez qu’il grince des dents. Les dents sont fracturées jusqu’à la gencive, ayant eu des traitements de canal radiculaires et des couronnes antérieures. Certaines dents sont couvertes de tartre et ont des poches de 7 mm, d’autres dents ont une perte osseuse et une mobilité minimales. Faut-il conserver les dents ? Quels sont les risques et les avantages ?
Voici nos réflexions : Si les prémolaires et les canines ont une mobilité minimale et sont pour la plupart intactes (peut-être faut-il une couronne et une obturation), alors nous envisageons de mettre des couronnes dentaires et les conserver. Le risque de développer une maladie parodontale supplémentaire ou une défaillance due à la carie est probablement inférieur au risque de fracturer la prothèse ou d’endommager le complexe implant/os en raison d’une mastication trop agressive ou d’une para fonction.
Maintenant, considérons le même scénario, sauf que cinq des six bicuspides et canines ont une carie, quatre ont une carie inter proximale et les dents sont couvertes de plaque. Les caries ne sont pas si grosses, vous pouvez les réparer, mais que pensez-vous du pronostic futur ?
Nous sommes optimistes, mais notre optimisme nous a attiré des ennuis dans des cas comme ceux-ci. Il est difficile de changer une habitude. Et dans ce scénario, nous demandons au patient d’améliorer ses soins à domicile, de se rendre plus fréquemment chez le dentiste et de réduire considérablement sa consommation de sucre.
C’est beaucoup demander.
Le risque de perdre ces dents à cause de la carie dans un avenir pas trop lointain dépasse probablement le risque de fracture de la prothèse ou de perte osseuse. Peut-être que le meilleur traitement pour ce patient est une prothèse All-on-4 bar. Outre la capacité à diminuer le stress, ce traitement s’adaptera à un protocole simplifié d’hygiène bucco-dentaire.
Pour terminer
Nous sommes bénis d’avoir ces technologies d’implants dans notre arsenal comme options pour remplacer les dents manquantes.
Dans le passé, les patients semblaient heureux de pouvoir mâcher à nouveau. Ils étaient tellement reconnaissants. Nous avions l’habitude de dire que nous adorions traiter les cas d’arcade complète. Les attentes ont augmenté. Les patients semblent moins tolérer la sensation désagréable de la prothèse All-on-4 et le temps que prend la procédure. Alors qu’ils deviennent encore plus informés sur leurs options, nous croyons que cette tendance se poursuivra.
Voici ce que nous recommandons : Proposer plusieurs options de restauration complète de l’arcade dans notre cabinet, mais prendre le temps d’évaluer les meilleures options individuelles pour nos patients.
S’assurer de les informer des obstacles qu’ils devront surmonter et pas seulement des avantages du traitement.
C’est du temps bien dépensé. Vous obtenez de meilleurs résultats de traitement et vous êtes plus satisfaits. N’est-ce pas ce que nous tous voulons vraiment ?
Pourquoi choisir notre clinique dentaire à Cartagena en Colombie ?
Nos dentistes ne sont pas seulement expérimentés et compétents, mais en plus ils sont toujours disponibles en tout temps lors de votre séjour à Cartagena et ils sont agréables dans les relations.
